Τι είναι το stent και γιατί έχει σημασία ποιο θα επιλεγεί
Το stent (ενδοπρόθεση) είναι ένας μικροσκοπικός κύλινδρος από λεπτό πλέγμα που τοποθετείται μέσα στη στεφανιαία αρτηρία, στο σημείο της στένωσης, και την κρατά ανοιχτή. Σήμερα δεν υπάρχει ένα stent για όλους: υπάρχουν διαφορετικοί τύποι, και ο κατάλληλος επιλέγεται με βάση την ανατομία του αγγείου, την κλινική εικόνα και τα υπόλοιπα προβλήματα υγείας κάθε ασθενούς.
Τα stent χρησιμοποιούνται στην καρδιολογία από τη δεκαετία του 1980 και αποτελούν αποδεδειγμένα αποτελεσματική θεραπεία για τις στενώσεις των στεφανιαίων αγγείων. Ανακουφίζουν από τα συμπτώματα, προλαμβάνουν το έμφραγμα και, στο οξύ έμφραγμα, σώζουν ζωές.
Ένα ή περισσότερα stent τοποθετούνται κατά τη διάρκεια της αγγειοπλαστικής. Αφού το μπαλόνι διανοίξει τη στένωση, το stent στηρίζει το τοίχωμα της αρτηρίας, «σφραγίζει» τυχόν ρωγμές και συγκρατεί την αθηρωματική πλάκα, ώστε να μην αποκολληθούν τεμάχιά της που θα μπορούσαν να φράξουν αιφνίδια το αγγείο.
Η τεχνολογία των stent εξελίχθηκε τόσο ραγδαία, ώστε σε ασθενείς που πληρούν τις προϋποθέσεις να αποφεύγεται η ανοιχτή καρδιοχειρουργική επέμβαση (by-pass).
Πώς επιλέγεται το σωστό stent
Ανεξάρτητα από το υλικό του, η επιλογή του σωστού μεγέθους και μήκους είναι ένας από τους πιο καθοριστικούς παράγοντες για την επιτυχία της αγγειοπλαστικής. Το stent πρέπει να ταιριάζει στη διάμετρο του αγγείου και να καλύπτει όλο το μήκος της στένωσης, ώστε να αποφευχθούν επιπλοκές.
Για να επιλέξει το κατάλληλο stent, ο επεμβατικός καρδιολόγος αξιολογεί λεπτομερώς το αγγείο:
- Με στεφανιογραφία μετρά τη διάμετρο του αγγείου στην περιοχή της στένωσης και στα «υγιή» τμήματα πριν και μετά από αυτήν.
- Με ενδοαυλικό υπέρηχο (IVUS) βλέπει το αγγείο «από μέσα» και κάνει ακόμη πιο ακριβείς μετρήσεις διαμέτρου και μήκους.
- Αν η στένωση είναι οριακή, μετρά την πίεση μέσα στο αγγείο (FFR/iFR), για να διαπιστώσει αν χρειάζεται πράγματι stent.
Στο Ιατρικό Διαβαλκανικό Θεσσαλονίκης διαθέτουμε πλήρη γκάμα stent σε απόθεμα, όλων των τύπων και όλων των μεγεθών: φαρμακοέκλυτα stent με μόνιμο ή βιοαπορροφήσιμο πολυμερές, stent χωρίς πολυμερές, πλήρως απορροφήσιμα stent, επικαλυμμένα stent και μπαλόνια με φάρμακο. Έτσι ο κάθε ασθενής λαμβάνει ακριβώς αυτό που χρειάζεται, τη στιγμή που το χρειάζεται.
Τα είδη των stent
1. Φαρμακοέκλυτα stent νεότερης γενιάς (DES) – η πρώτη επιλογή
Είναι τα stent που τοποθετούνται στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών και, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας (ESC), αποτελούν την πρώτη επιλογή σε κάθε αγγειοπλαστική.
Αποτελούνται από έναν πολύ λεπτό μεταλλικό σκελετό (κράμα κοβαλτίου-χρωμίου ή πλατίνας-χρωμίου) και από μια επίστρωση που απελευθερώνει σταδιακά φάρμακο (everolimus, zotarolimus, sirolimus, biolimus). Το φάρμακο εμποδίζει την υπερβολική ανάπτυξη ουλώδους ιστού μέσα στο stent, η οποία θα οδηγούσε σε επαναστένωση.
Πλεονεκτήματα: Επαναστένωση κάτω από 5–10%, ενώ ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι χαμηλότερος ακόμη και από τα γυμνά μεταλλικά stent. Επιτρέπουν σύντομη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή όταν χρειάζεται.
Πού χρησιμοποιούνται: Σχεδόν σε όλες τις στεφανιαίες βλάβες: οξύ έμφραγμα και στηθάγχη, χρόνια στεφανιαία νόσος, διαβητικοί ασθενείς, βλάβες στελέχους, διχασμοί, χρόνιες ολικές αποφράξεις (CTO), μακριές βλάβες και επαναστένωση μέσα σε παλαιότερο stent.
Τα σύγχρονα DES διακρίνονται ανάλογα με το πολυμερές (το υλικό που «κρατά» το φάρμακο πάνω στο μέταλλο):
Τύπος DES
Παραδείγματα
Χαρακτηριστικά
Μόνιμο πολυμερές
Xience, Promus, Resolute Onyx
Η μεγαλύτερη επιστημονική τεκμηρίωση
Βιοαπορροφήσιμο πολυμερές
Orsiro, Ultimaster, Synergy, BioMatrix
Το πολυμερές απορροφάται με τον χρόνο και στο αγγείο μένει μόνο το λεπτό μέταλλο
Χωρίς πολυμερές
BioFreedom
Τεκμηριωμένο σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, με διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μόλις 1 μήνα
2. Stent με βιοαπορροφήσιμο πολυμερές ή χωρίς πολυμερές: όταν ο χρόνος μετράει
Αυτές οι τεχνολογίες ενδιαφέρουν ιδιαίτερα ασθενείς που δεν μπορούν να λαμβάνουν για μεγάλο διάστημα διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή: ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας ή ασθενείς που πρέπει σύντομα να υποβληθούν σε άλλο χειρουργείο (π.χ. ογκολογικό).
Ο κίνδυνος θρόμβωσης τα πρώτα χρόνια σχετίζεται κυρίως με το πολυμερές και με το πόσο γρήγορα καλύπτεται το stent από το φυσιολογικό εσωτερικό τοίχωμα του αγγείου (ενδοθήλιο).
Όταν το πολυμερές απορροφάται ή δεν υπάρχει καθόλου, το ενδοθήλιο επουλώνει γρηγορότερα. Έτσι, σε κατάλληλους ασθενείς, η διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή μπορεί να περιοριστεί στον 1 μήνα και να συνεχιστεί μόνο με ένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο, οπότε ο ασθενής μπορεί να προχωρήσει νωρίτερα στο επόμενο βήμα της θεραπείας του.
3. Πλήρως απορροφήσιμα stent (βιοαπορροφήσιμα ικριώματα)
Διαφέρουν από τα κλασικά stent επειδή δεν αφήνουν μόνιμο μέταλλο στο αγγείο. Κατασκευάζονται από βιοαποικοδομήσιμα πολυμερή (όπως το πολυγαλακτικό οξύ, το υλικό των απορροφήσιμων χειρουργικών ραμμάτων) ή από κράματα μαγνησίου. Απελευθερώνουν φάρμακο και στη συνέχεια απορροφώνται σταδιακά από τον οργανισμό, συνήθως μέσα σε 1–3 χρόνια ανάλογα με το υλικό.
- Πλεονεκτήματα: Το αγγείο ανακτά τη φυσιολογική κινητικότητά του και διευκολύνονται μελλοντικές παρεμβάσεις, όπως ένα by-pass ή μια αξονική στεφανιογραφία.
- Σε ποιους απευθύνονται: Σε επιλεγμένους νέους ασθενείς, με απλές, όχι ιδιαίτερα ασβεστωμένες βλάβες σε αγγεία καλού μεγέθους, κυρίως στην πρόσθια κατιούσα αρτηρία, όπου μπορεί στο μέλλον να χρειαστεί νέα παρέμβαση.
- Περιορισμοί: Οι κατευθυντήριες οδηγίες δεν τα συνιστούν για ρουτίνα χρήση, γιατί τα πρώτα μοντέλα είχαν υψηλότερο κίνδυνο θρόμβωσης. Δεν καταλλήλουν για μικρά αγγεία (κάτω από 2,5 mm), έντονη ασβέστωση, διχασμούς, βλάβες στελέχους ή οξεία θρόμβωση. Απαιτούν αυστηρή τεχνική και εμπειρία στην τοποθέτηση.
4. Γυμνά μεταλλικά stent (BMS)
Είναι τα πρώτα stent που κυκλοφόρησαν: μεταλλικό πλέγμα χωρίς φάρμακο. Έχουν υψηλό ποσοστό επαναστένωσης (περίπου 20–30%). Παλαιότερα προτιμούνταν σε ασθενείς με κίνδυνο αιμορραγίας, όμως μελέτες (LEADERS FREE, ZEUS, SENIOR) έδειξαν ότι τα σύγχρονα φαρμακοέκλυτα stent με σύντομη αγωγή υπερέχουν και σε αυτούς. Σήμερα έχουν πρακτικά εγκαταλειφθεί στις στεφανιαίες αρτηρίες.
5. Επικαλυμμένα stent (covered stents)
Μεταλλικά stent ντυμένα με μια λεπτή συνθετική μεμβράνη. Είναι εργαλείο έκτακτης ανάγκης: χρησιμοποιούνται κυρίως για να σφραγίσουν άμεσα μια ρήξη ή διάτρηση της αρτηρίας κατά την αγγειοπλαστική, καθώς και για στεφανιαία ανευρύσματα. Δεν χρησιμοποιούνται στην κοινή αθηροσκληρωτική στένωση, γιατί έχουν υψηλότερα ποσοστά επαναστένωσης και μπορεί να κλείσουν πλάγιους κλάδους.
6. Η εναλλακτική χωρίς stent: μπαλόνια με φάρμακο (DCB)
Σε ορισμένες περιπτώσεις η βέλτιστη λύση είναι να μην μείνει τίποτα μέσα στο αγγείο («leave nothing behind»). Το μπαλόνι με φάρμακο διανοίγει τη στένωση, αφήνει το φάρμακο στο τοίχωμα και αφαιρείται. Χρησιμοποιείται σε επαναστένωση μέσα σε παλιό stent, σε αγγεία μικρής διαμέτρου, σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας και στον πλάγιο κλάδο ενός διχασμού.
Τέλος, stent χρησιμοποιούνται και εκτός στεφανιαίων, όπως στην ισθμική στένωση της αορτής, στις πνευμονικές αρτηρίες, στις καρωτίδες και στις περιφερικές αρτηρίες.
Με μια ματιά
Τύπος
Πότε χρησιμοποιείται
Σημείο προσοχής
Φαρμακοέκλυτο stent (DES)
Σχεδόν σε κάθε αγγειοπλαστική – πρώτη επιλογή
Απαιτεί αντιαιμοπεταλιακή αγωγή για ένα διάστημα
DES με βιοαπορροφήσιμο ή χωρίς πολυμερές
Υψηλός κίνδυνος αιμορραγίας, προγραμματισμένο χειρουργείο
Επιτρέπει διπλή αγωγή μόλις 1 μήνα σε επιλεγμένους ασθενείς
Πλήρως απορροφήσιμο stent
Επιλεγμένοι νέοι ασθενείς με απλές βλάβες
Όχι για ρουτίνα χρήση – αυστηρή επιλογή ασθενών
Γυμνό μεταλλικό stent (BMS)
Σχεδόν ποτέ πλέον
Υψηλή επαναστένωση (20–30%)
Επικαλυμμένο stent
Ρήξη/διάτρηση αρτηρίας, ανευρύσματα
Μόνο σε ειδικές καταστάσεις
Μπαλόνι με φάρμακο (DCB)
Επαναστένωση σε stent, μικρά αγγεία
Δεν αφήνει τίποτα μέσα στο αγγείο
Μετά το stent: αγωγή, χειρουργεία και διάρκεια
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Μετά την τοποθέτηση stent ο ασθενής λαμβάνει δύο αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα (διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) για να μη σχηματιστεί θρόμβος. Σύμφωνα με τις οδηγίες της ESC, η διάρκειά της είναι συνήθως:
- 12 μήνες μετά από οξύ έμφραγμα ή ασταθή στηθάγχη (οξύ στεφανιαίο σύνδρομο).
- 6 μήνες σε σταθερή (χρόνια) στεφανιαία νόσο.
- 1–3 μήνες σε ασθενείς με υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, με συνέχεια μόνο ενός φαρμάκου.
Τη διάρκεια την ορίζει πάντα ο θεράπων ιατρός. Ο ασθενής δεν διακόπτει ποτέ μόνος του τα φάρμακα.
Χειρουργείο μετά από stent
Αν ένας ασθενής χρειάζεται αγγειοπλαστική πριν από μια άλλη (μη καρδιολογική) επέμβαση, χρησιμοποιείται σύγχρονο φαρμακοέκλυτο stent. Οι μη επείγουσες επεμβάσεις ιδανικά αναβάλλονται έως 6 μήνες μετά την αγγειοπλαστική (12 μήνες μετά από έμφραγμα). Όταν όμως ο χρόνος μετράει, όπως σε ένα ογκολογικό χειρουργείο, η επέμβαση μπορεί να γίνει ήδη από τον 1ο μήνα (3ο μήνα μετά από έμφραγμα), με κατάλληλη επιλογή stent και συνεννόηση καρδιολόγου και χειρουργού.
Πόσο κρατά ένα stent
Όταν η εμφύτευση και η φαρμακευτική αγωγή είναι σωστές, ένα stent μπορεί να κρατήσει την αρτηρία ανοιχτή για 10–15 χρόνια. Σπάνια, μπορεί να εμφανιστεί επαναστένωση νωρίτερα, χωρίς να μπορεί να προβλεφθεί, ακόμη και σε ασθενείς που ακολουθούν σωστά την αγωγή. Για τον λόγο αυτό η τακτική παρακολούθηση είναι απαραίτητη. Αν χρειαστεί, η επαναστένωση αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με νέο φαρμακοέκλυτο stent ή με μπαλόνι με φάρμακο.
Πότε δεν χρειάζεται ή δεν προτιμάται stent
Δεν είναι κάθε στένωση απορρέουσα για stent. Η τοποθέτηση αποφεύγεται ή εξετάζεται εναλλακτική θεραπεία όταν:
- Η στένωση δεν επηρεάζει ουσιαστικά τη ροή του αίματος (π.χ. FFR πάνω από 0,80). Τότε αρκεί η φαρμακευτική αγωγή.
- Το αγγείο είναι πολύ μικρό (κάτω από 2–2,25 mm). Προτιμάται μπαλόνι με φάρμακο ή φαρμακευτική αγωγή.
- Υπάρχει ενεργός αιμορραγία ή ο ασθενής δεν μπορεί να λάβει κανένα αντιαιμοπεταλιακό φάρμακο.
- Η νόσος είναι εκτεταμένη και πολύπλοκη (π.χ. πολλές αρτηρίες με υψηλό SYNTAX score, ειδικά σε διαβητικούς), όπου το by-pass δίνει καλύτερα αποτελέσματα.
- Η βλάβη δεν μπορεί να διασταλεί επαρκώς, χωρίς προηγούμενη προετοιμασία (π.χ. με rotablation, ενδοαγγειακή λιθοτριψία ή cutting balloon).
Η αλλεργία στο σκιαγραφικό δεν αποκλείει την αγγειοπλαστική: συνήθως αντιμετωπίζεται με προληπτική φαρμακευτική αγωγή.
Κάθε ασθενής είναι διαφορετικός, και έτσι και το stent που του ταιριάζει. Εάν έχετε διαγνωστεί με στεφανιαία νόσο ή σας έχει προταθεί αγγειοπλαστική, κλείστε ένα ραντεβού για να συζητήσουμε ποια λύση ταιριάζει στη δική σας περίπτωση.
